Ho già trattato le Amputazioni dal mondo antico all’evo moderno, ma è nel XIX secolo che si fece un grande salto di qualità nell’esecuzione di questa procedura. Da un lato l’introduzione degli anestetici, dall’altro (e soprattutto) quella degli antisettici, portarono i chirurghi a potersi dedicare con più calma all’operazione vera e propria e al decorso post-operatorio.

La documentazione medica del periodo menzionato è abbondante, e ogni mese università ed enti privati rendono disponibili online nuovi testi.

Solo una decina di anni fa uno storico sarebbe stato costretto a girovagare i campus americani, canadesi e inglesi solo per trovare un decimo del materiale oggi disponibile online, quindi è doveroso ringraziare Archive (il più grande archivio online di testi antichi e non) e la libreria della University of Glasgow, che ha scansionato questo documento del 1899, redatto da William James Fleming, chirurgo e poi manager della Royal Infirmary di Glasgow.

Qui sotto la traduzione commentata.

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Le Amputazioni sono sempre stati considerate come in grado di offrire probabilmente la base migliore su cui fondare una comparazione del lavoro chirurgico. Questo a causa della loro uniformità, quando prese in gran numero, e poiché comportano, in ogni caso, quasi la stessa procedura operativa e ferite di dimensioni analoghe.

In aggiunta a questo, le condizioni in cui è necessaria l’amputazione sono praticamente le stesse in molti casi. Per queste ragioni, stasera le ho scelte come base per sottoporvi alcune statistiche del Royal Infirmary, e alcune conclusioni cui mi hanno condotto gli ultimi dieci anni di pratica chirurgica.

Abbiamo a disposizione le registrazioni delle amputazioni avvenute nella Royal Infirmary per oltre cento anni. Questi sono stati raccolti dal Dr. Laurie dagli anni 1794-1838; dal dottor Steele, 1838-1848; e dal Dr. Thomas, dal 1849 al 1873. La grande omogeneità di risultati che ora si ottiene, e il consistente aumento del numero di amputazioni eseguite, ha reso inutile per me di tentare di completare il registro per gli anni che vanno dal 1873 ad oggi; ma ho estratto i dati delle amputazioni totali avvenute durante i dieci anni compresi fra 1885 e il 1895, e anche i miei risultati nello lo stesso periodo.

Si noterà che i vari registri si raggrupparsi naturalmente sotto tre grandi epoche chirurgiche. Le statistiche raccolte da Drs. Laurie e Steele 1794-1848 fanno parte dell’era precedente alla scoperta degli anestetici; le statistiche del Dr. Thomas, 1848-1873, coprono il periodo di anestesia senza antisettico; mentre durante i dieci anni dal 1885 al 1895, entrambe queste grandi scoperte chirurgiche sono state impiegate in modo uniforme.

 ANESTESIA E CLOROFORMIO

La suddivisione di cui sopra ci permette di capire che il tipo di anestesia cui Fleming si riferisce è quella tramite cloroformio. Prendere il 1848 come spartiacque ha infatti senso solo con riferimento alla scoperta fatta l’anno precedente da un suo collega scozzese, James Young Simpson, che per primo usò il cloroformio per un’anestesia generale. La scoperta di quest’ultimo iniziò ad essere utilizzata in modo sempre più assiduo negli ospedali di tutta Europa. Solo due anni prima però, c’era stata negli USA la prima, famosa, dimostrazione di anestesia totale tramite etere da parte di William T.G. Morton. Fra i due composti, alla fine prevalse quest’ultimo, soprattutto in ragione della tossicità epatica e cardiaca del cloroformio.

E’ vero che la procedura antisettica era stata introdotta nei nostri reparti diversi anni prima del 1873, ma quelli di voi che, come me, già praticavano in quei giorni, si ricorderanno che, sebbene già influenzasse ampiamente i nostri risultati, non era affatto utilizzata da tutti i chirurghi, anzi, alcuni di loro la rifiutavano del tutto e, di conseguenza, può avere avuto solo un’influenza trascurabile sulle statistiche del Dr. Thomas, che coprono un periodo di oltre venticinque anni.

La cosa che più colpisce in queste tabelle è il confronto delle recenti statistiche con quelle del passato – provenendo tutte dal medesimo ospedale, e da quella che potrei definire come la stessa scuola di chirurgia, possono essere messe a confronto fra di loro senza problemi.

Si noterà che la mortalità percentuale per tutte amputazioni sopra il polso e sopra la caviglia era maggiore nel secondo periodo, 1838-1848, che in quello 1794-1838. Non è facile capirne la causa, ma probabilmente è dovuta in gran parte alla crescente audacia dei chirurghi, giustificata dal considerevole miglioramento dei metodi per eseguire l’amputazione, e soprattutto di quelli volti ad arrestare l’emorragia,  portandoli ad operare casi che, nelle mani dei loro predecessori, sarebbero stati considerati senza speranza, e quindi non idonei a un intervento medico. Ad ogni modo, entrambe le statistiche mostrano una mortalità che per un medico di oggi sarebbe terribile.

 ALTRE STATISTICHE

Due medici scozzesi ottennero dei risultati eccezionali per quanto riguarda le amputazioni. Alexander Monro e suo figlio riuscirono infatti a mantenere, per buona parte del XVIII secolo, la percentuale di mortalità all’8% presso la Royal Infirmary di Edimburgo (a titolo di curiosità: Alexander Monro III, anche lui professore di medicina ad Edimburgo, ebbe fra i suoi allievi Charles Darwin). Nel 1837, Benjamin Phillips, chirurgo della Mary-le-Bone Infirmary, lesse un documento, intitolato Mortality of Amputation, davanti alla Royal Medical and Chirurgical Society.  In questo erano contenute le seguenti statistiche sulla mortalità dovuta ad amputazione in quattro paesi:Si tratta  di percentuali inferiori a quelle riportare da Fleming per il periodo corrispondente, ma purtroppo l’esiguità del campione (solo 95 amputazioni negli USA in un periodo di circa 4 anni).

Il terzo periodo, che può essere comparato in modo più ragionevole al secondo, è caratterizzato da una notevole diminuzione della mortalità, e da un grande aumento del numero di amputazioni. E ‘interessante notare che, nel corso degli anni compresi nel primo periodo, venivano eseguite solo 6.7 amputazioni all’anno; mentre nel corso del secondo periodo 28.4 l’anno; 38.8 l’anno durante il terzo e 77.4 nel quarto .

È ovvio che l’aumento nel terzo periodo fu dovuto all’uso di anestetici e l’aumento del numero dei tavoli operatori. Il numero maggiore nel quarto periodo si spiega con la maggiore sicurezza data a tutte le procedure operative dalla chirurgia antisettica, e a un ulteriore aumento dei tavoli operatori.

Alla chirurgia antisettica è dovuta, io penso, l’eccezionale riduzione della mortalità. Per quel che ne so, queste statistiche includono tutte le amputazioni, anche quegli importanti casi in cui il paziente non sopravvive per 48 ore, che sono spesso escluse dalle statistiche sulla mortalità negli ospedali. Di certo, nell’ultimo periodo non si sono fatte eccezioni del genere.

ANESTESIA E MORTALITA’

L’intuizione di Fleming sulla correlazione fra drastica diminuzione della mortalità e chirurgia antisettica si è rivelata giusta. Al contrario, molte statistiche del XIX secolo mostrano che il tasso di mortalità in caso di amputazione aumentava nel caso di anestesia generale. In Health, Disease and Society in Europe, 1800-1930: A Source Book, si cita lo studio statistico del dr. FitzWilliam Sargent, relativo al periodo 1821-1850 (quindi solo 4 anni riguardano il periodo in cui fu introdotto l”etere”), in cui si dimostra un aumento della mortalità dal 26.7% al 32.3%. Nello stesso volume è presente anche un’altra statistica,proveniente da un report del 1864 ed elaborata da W. Rothstein, che mostra come il tasso di mortalità delle amputazioni presso il Massachussets General Hospital fosse salita dal 19 al 23% dopo l’introduzione dell’etere.

La rivoluzione portata a termine da Lord Lister si mostra in modo notevole; quando misurata in base a queste statistiche, si nota che nei casi di sola amputazione, in dieci anni sono state salvate centocinquantasei vite. Va anche tenuto a mente che la stessa causa che a ridotto la mortalità, probabilmente ha salvato in proporzione un numero ancora maggiore gli arti che nei periodi precedenti sarebbero stati amputati.

 LORD LISTER E L’INTRODUZIONE DEL FENOLO

Nel XVIII e XIX secolo diversi ospedali scozzesi videro all’opera ottimi chirurghi. Uno di questi era Joseph Lister, che nel 1865 (sempre a Glasgow) utilizzò il fenolo su una frattura esposta per eliminare i germi. Visto il successo ottenuto, per i successivi due anni continuò a trattare le fratture esposte tramite una procedura basata sul lavaggio delle ferita con acido fenico puro (poi iniziò a diluirlo) e all’applicazione di bende imbevute dello stesso composto. Nel 1867 rese pubblici i suoi studi durante una conferenza a Dublino, e il suo intervento fu pubblicato dopo pochi mesi sul British Medical Journal con il titolo Antiseptic principle in the practice of surgery. Nell’ultima parte, Lister afferma una cosa molto interessante:“since the antiseptic treatment has been brought into full operation, and wounds and abscesses no longer poison the atmosphere with putrid exhalations, my wards, though in other respects under precisely the same circumstances as before, have completely changed their character; so that during the last nine months not a single instance of pyaemia, hospital gangrene, or erysipelas has occurred in them.” In pratica, grazie all’uso dell’antisettico, erano scomparse cancrene e setticemie, causate dalle “esalazioni putride” di ferite e ascessi.

La tabella qui sotto mostra le statistiche delle amputazioni di dieci anni, incluse quelle al polso e alla caviglia, operate fra il 1885 e il 1895 – sia quelle fatte da tutti i chirurghi dell’ospedale, sia quelle fatte da me.

Questa tabella è interessante soprattutto perché mi sembra dimostri in modo eccellente l’accuratezza delle cifre e come l’elemento soggettivo abbia un impatto marginale sui risultati.

In questi anni ho gestito quasi il 20% dei tavoli operatori e potete osservare che ho eseguito precisamente il 20% delle amputazioni complessive con una mortalità quasi identica.

Considerando poi la mortalità relativa delle amputazioni, classificate come primarie, secondarie e per malattia, e comparando le statistiche del Dr. Thomas con quelle totali dell’ospedale per i dieci anni selezionati, notiamo che la nelle amputazioni primarie c’è stata una diminuzione della mortalità del 17.4%; nelle secondarie del 31.5%; in quelle per malattia del 12.1%.

Queste differenze coincidono abbastanza bene con quello che ci aspettavamo sarebbe stato l’effetto prodotto dall’antisettico.

La differenza è più marcata nelle amputazioni secondarie perché è in questa classe che il danno settico è generalmente fatale.

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Per quanto riguarda la seconda parte del documento, che ha ad oggetto la procedura, le fasciature e altre tematiche più tecniche, la mia intenzione è quella di estrarne le parti più salienti, in modo da non appesantire troppo la lettura.